AASM 2025: КПТ-Б плюс снотворное не лучше, чем КПТ-Б в одиночку
- Американская академия медицины сна (AASM) выпустила **условную рекомендацию ЗА** комбинацию КПТ-Б (когнитивно-поведенческая терапия инсомнии) + снотворное против монотерапии снотворным — 6 РКИ (лорметазепам, темазепам, золпидем, зопиклон), низкая уверенность в доказательствах, малый размер эффекта на тяжесть инсомнии (Insomnia Severity Index, PSQI) и непрерывность сна (дневник сна).
- AASM выпустила **условную рекомендацию ПРОТИВ** комбинации против КПТ-Б в одиночку — 6 РКИ, нет клинически значимой разницы по тяжести инсомнии, непрерывности сна или дневным исходам (депрессия, тревога, утомляемость, качество жизни). По дневным исходам нижняя граница оценки не исключает *ухудшения* при добавлении препарата.
- Документ поддержан Anxiety and Depression Association of America (ADAA), Society of Behavioral Sleep Medicine, AAFP, AGS — то есть это не нишевое заявление сомнологов, а позиция нескольких профессиональных сообществ психического здоровья.
- Это третий документ в трилогии AASM по хронической инсомнии (2017 — CPG по фармакотерапии → 2021 — CPG по поведенческо-психологическому лечению с СИЛЬНОЙ рекомендацией КПТ-Б как первой линии → 2025 — CPG по комбинированному лечению). Главный вопрос — стоит ли добавлять снотворное к КПТ-Б — закрыт. Ответ: на исходах, важных для пациента, не стоит.
Если в вашей практике есть пациенты с сочетанием инсомнии и тревожного или депрессивного расстройства — а это большинство клинической выборки — рекомендация AASM закрывает вопрос, на который поле уклончиво отвечало пятнадцать лет. КПТ-Б плюс гипнотик не лучше КПТ-Б в одиночку для тех исходов, которые реально интересуют пациента. Общее время сна может немного вырасти на старте; дневное функционирование, симптомы настроения и тревоги, глобальная тяжесть инсомнии — нет.
Это неудобный сигнал для назначающих врачей. И освобождающий — для психотерапевтов.
Что значит этот документ для практики в РФ
В России КПТ-Б как структурированный 4-8-сессионный протокол существует на уровне отдельных специалистов — Институт сомнологии РФ, частные сомнологические кабинеты, отдельные клинические психологи в Москве и СПб, обученные по западным протоколам. Системной программы распространения, аналогичной американской VA-программе (где лицензированные клинические психологи проходят сертификацию по 4-8-сессионному мануалу), в РФ нет. Это значит две вещи. Во-первых, специалист, освоивший КПТ-Б, занимает почти пустую нишу — спрос на структурированную работу с инсомнией существует, предложение минимально. Во-вторых, российский пациент с инсомнией почти всегда приходит к психотерапевту уже на гипнотике — феназепам, зопиклон, тразодон, реже мелатонин-расширенного-действия. Рекомендация AASM 2025 даёт основание говорить с лечащим психиатром о плановом постепенном снижении дозы на фоне старта КПТ-Б, а не о бессрочной комбинированной поддержке.
Что меняется в вашей практике
Для психотерапевтов, уже работающих с инсомнией: документ расширяет границы вашего поля. Теперь у вас есть формальный аргумент — AASM прямо сказала, что комбинация не превосходит монотерапию КПТ-Б по клинически релевантным исходам. Это защитимое клиническое решение, а не самодеятельность.
Для тех, кто КПТ-Б не освоил: разрыв между спросом и числом обученных специалистов — структурный. Опыт VA (крупнейшее в мире распространение КПТ-Б) показывает, что эффект-сайз в рутинной практике d = 2.2-2.3 — сопоставимо с РКИ. Протокол не требует специализации в сомнологии: это короткий мануализированный курс, доступный любому психотерапевту с КПТ-базой. По CPT-коду 90834 в США это уже стандартизированная услуга.
Практический шаг: при следующей супервизии возьмите в работу одного пациента с первичной инсомнией. Используйте дневник сна, ограничение сна, контроль стимулов. Через 6 недель сравните ISI с базовой точкой. Это и есть стартовая точка для расширения практики.
Добавление снотворного к КПТ-Б не улучшает тяжесть инсомнии, непрерывность сна и дневные симптомы настроения и тревоги — шесть РКИ, низкая уверенность, но направление эффекта стабильное.
Низкая уверенность в доказательствах из-за риска систематической ошибки и неточности в первичных РКИ. В мета-анализе не представлены DORA-препараты (суворексант, лемборексант, даридорексант) — выводы относятся к бензодиазепинам, Z-препаратам и тразодону. Применимость к пациентам с тяжёлой психиатрической коморбидностью напрямую не тестировалась.