Биполярное расстройство II типа: доказательная база лития и ламотриджина оказалась тоньше, чем мы предполагаем
- Систематический обзор 10 РКИ, всего n = 645 взрослых с БАР II типа, сравнение лития, ламотриджина и плацебо во всех фазах — острая депрессия, гипомания, поддерживающее лечение.
- Литий vs плацебо в профилактике новых аффективных эпизодов: RR = 0.86 (95% ДИ 0.66–1.11; I² = 0%; 4 исследования). Доверительный интервал пересекает 1 — статистически надёжного эффекта профилактики рецидивов при БАР II не выявлено.
- Литий vs ламотриджин по тяжести депрессии (HAMD-17): средняя разница = 1.27 (95% ДИ −3.84 до 6.38; 2 исследования). Препараты статистически неотличимы, но сравнение опирается менее чем на 200 пациентов.
- Риск систематической ошибки оценён как «некоторые опасения» для 84% исходов; уверенность по GRADE — «очень низкая» для всех проанализированных исходов. Объединить ламотриджин vs плацебо в количественный синтез не удалось вовсе.
Если вы ведёте пациентов с БАР II, вы, вероятно, говорите им, что литий защищает от рецидивов, а ламотриджин — от депрессивного полюса. Группа из Копенгагена (Фредскилд, Кессинг, Мункхольм) только что показала, насколько тонкая под этим доказательная подкладка. После 70 лет лития и 25 лет ламотриджина вся база поддерживающего лечения БАР II — это примерно 645 рандомизированных пациентов. Меньше, чем одно среднее РКИ по большому депрессивному эпизоду.
Что показывают цифры
Оценка литий vs плацебо в профилактике рецидивов (RR 0.86) клонится в пользу лития, но доверительный интервал (0.66 до 1.11) достаточно широк, чтобы включать «эффекта нет». Гетерогенность нулевая — исследования согласуются друг с другом, просто им вместе не хватило событий. Это классическая картина недостаточно мощной доказательной базы: направление есть, статистической определённости нет.
Прямое сравнение лития и ламотриджина по HAMD-17 (MD 1.27, ДИ от −3.84 до +6.38) ещё более размыто. Два исследования. Под этот интервал помещается почти любая клинически значимая разница. Отдельный мета-анализ ламотриджин vs плацебо вообще не удалось выполнить — то есть один из самых назначаемых препаратов поддерживающей терапии БАР II по стандартам 2025 года просто не имеет мета-аналитического сравнения с плацебо по своему основному показанию.
«Очень низкая» уверенность GRADE по всем исходам — это не сноска. Это заголовок.
Что это меняет в практике
Из этого не следует отказ от лития или ламотриджина при БАР II — лучшей доказательной альтернативы нет, а косвенные данные из БАР I и натуралистических регистров продолжают поддерживать оба варианта. Меняется разговор с пациентом. Честная формулировка: «Мы предлагаем наиболее обоснованный вариант для вашего подтипа, но именно по БАР II клинических данных мало и они неопределённы — поэтому будем отслеживать ответ внимательно и корректировать рано».
Это меняет три конкретных вещи. Первое — встраиваются более ранние точки оценки (8 и 12 недель, а не «через полгода»), потому что опереться на уверенные сроки из популяционных данных нельзя. Второе — карта настроения и шкалирование становятся не «бонусом», а методом замещения недостающей популяционной определённости индивидуальной. Третье — литий и ламотриджин перестают восприниматься как взаимозаменяемые на депрессивном полюсе: прямого сравнения, достаточного для такого заявления, в данных просто нет.
В РФ оба препарата зарегистрированы и доступны (литий — карбонат лития, дженерики; ламотриджин — оригинальный «Ламиктал» и дженерики, по показанию БАР). Это означает, что обсуждаемая неопределённость доказательной базы — не теоретический вопрос, а прямая клиническая реальность для российского психиатра, выбирающего между двумя одинаково доступными опциями.
БАР II часто лечат как «облегчённый БАР I», но статистическая масса доказательной базы по нему меньше десятой части от БАР I — и уверенность в назначениях должна это отражать.
все десять РКИ имели «некоторые опасения» по риску систематической ошибки или выше, в поддерживающих группах был высокий отсев, а диагностические границы БАР II менялись между исследованиями (часть — по критериям до DSM-IV); поэтому даже в объединённом виде синтез — это скорее аккуратная карта неопределённости, чем итоговая сравнительная оценка эффекта.